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난소암

난소암의 병기 결정은 외과적 수술에 의해서만 가능하며 암세포 파급 경로를 파악함으로써 정확한 병기의 결정이 가능합니다. 또한 최초 개복술시에 가능하면 많은 종양을 제거해야만 하며, 이것은 환자의 예후를 결정짓는 중요한 요인이 됩니다. 대부분의 진행된 병기의 난소암 환자는 종양감축술을 시행 받고 임상 경험에 의거한 복합 항암 화학요법을 시행 받습니다. 전형적으로 종양 감축술은 복식 전자궁 적출술, 양측 난소난관 절제술, 대망 절제술 그리고 장관이나 복막의 전이가 있는 부위의 절제가 포함되며, 종양이 직접적으로 직장, 횡행 결장 혹은 회장 등에 침습된 경우에는 이의 절제술도 포함될 수 있습니다. 이들 환자의 치료가 종결된 후 임상적으로 암재발의 증거가 없고, 종양 표지 물질이 음성인 환자를 대상으로 재평가 개복술 혹은 2차 추시 개복술이 시행될 수 있습니다.

유전적 요인에 의한 난소암

1. 난소암은 유전인가?
모계 혹은 부계에서 특히 만약 일촌관계(아버지, 어머니, 여동생 혹은 딸)의 친척에서 난소암, 유방암, 전립선암 혹은 대장암이 발생하였거나 발생했었다면 난소암의 위험성이 증가됩니다. 더욱이 이러한 강력한 가족력이 있는 여성에서는 난소암이 조기에(50세 이전) 발생할 가능성이 높습니다.
많은 연구에서 BRCA1 혹은 BRCA2 유전자의 결함이 있는 경우 난소암의 발생 위험율이 10%에서 40% 가량 증가하는 것이 밝혀져 있습니다. 정상적으로 이 유전자들은 난소암을 예방하는 역할을 담당하는데 변이된, BRCA1 혹은 BRCA2 유전자를 물려받은 사람은 난소 혹은 유방에서 암이 발생할 확률이 높아지게 됩니다.


2. 암 예방을 위한 수술
환자가 BRCA1 혹은 BRCA2의 유방암 유전자 변형을 가진다면, 환자는 유방암과 난소암의 위험도가 심각하게 올라갈 수 있습니다. 이런 환자의 경우 유방암의 위험도를 낮추기 위해 유방을 암 발생 이전에 수술로 제거하는 예방적 유방 제거술이나 난소암의 위험도를 낮추기 위해 난소를 암 발생 이전에 수술로 제거하는 절제하는 예방적 난소 제거술이 시행되기도 합니다. 그리고 예방적 난소 제거술은 난소암의 발생위험을 낮추는 효과도 있지만, 폐경 전에 난소를 제거할 경우 유방암의 위험도 또한 낮출 수 있습니다.

1) 예방적 난소 제거술은 유방암과 어떤 관련이 있는가?
환자의 난소는 난자를 포함하고 있으며 환자의 생식주기를 조절하는 여성호르몬을 분비합니다. 유방암은 여성호르몬, 특히 에스트로겐에 의해 성장이 촉진되는데 난소를 제거할 경우 환자 몸을 순환하는 에스트로겐의 양이 줄어들면서 유방암의 성장을 억제하는 효과를 얻을 수 있습니다.

2) 예방적 난소 제거술은 유방암의 발생 위험을 얼마나 감소시킬 수 있는가?
BRCA 변형을 가지고 있는 환자에서 예방적 난소 절제술을 시행할 경우, 환자가 폐경 전이라면 유방암의 발생위험은 50% 정도를 낮출 수 있으며 난소암의 발생위험은 폐경여부와 상관없이 80%까지 낮추는 것으로 보고되고 있습니다.

3) 난소 제거술 vs 유방 제거술
예방적 유방 제거술은 유방암을 낮출 수 있는 가장 좋은 방법이라고 생각되고 있으며, 그것은 예방적 난소 제거술보다 유방암의 위험도를 더 많이 낮출 수 있습니다. 그러나 난소제거술이 유방암과 난소암 모두를 예방할 수 있기 때문에 유방 제거술보다 예방적 난소 제거술을 선택하는 경우가 대부분입니다. 왜냐하면 BRCA1이나 BRCA2 유전자 변형은 이 두가지 질병의 위험도를 모두 증가시키기 때문입니다.
환자들은 유방암보다 난소암에 더 큰 위협을 느끼기 때문에 예방적 난소 제거술을 선택할 수 있습니다. 사실 난소암은 유방암에 비해 조기에 진단하고 치료하는 것이 어려워 더 위험할 수 있습니다. 그리고 예방적 유방 제거술은 유방암의 발생위험만 떨어뜨릴 뿐 난소암의 예방에는 아무 효과가 없습니다. 특히 난소 제거술은 환자가 유방이 제거되었을 때의 외형에 고민을 하고 있다면 더 추천될 수 있는 방법입니다. 하지만 폐경 이전의 여성에서 난소가 제거되면 조기폐경이 초래된다는 문제점이 있습니다.

4) 어느 환자에 예방적 난소 제거술이 추천되는가?
예방적 난소 제거술은 유방암, 난소암, 그리고 다른 암들과 연관되어 있는 BRCA1, BRCA2 두 가지 유전자의 유전된 변형 때문에 유방암과 난소암에 대한 큰 위험도를 가지고 있을 때 추천될 수 있습니다. 35세 이상의 고위험도 여성은 이 수술의 가장 좋은 추천 환자가 됩니다.
BRCA1 유전자 이상을 가지고 있는 사람들은 BRCA2 유전자 이상을 가지고 있는 사람들보다 젊은 나이에 난소암의 발병할 확률이 높기 때문에 그들은 35~40세 사이 즉 젊은 나이에 이 시술을 받아야 합니다. 한편, BRCA2 유전자 이상을 가지고 있는 사람들은 45세 이후까지 이 시술을 연기할 수 있습니다.

5) 환자의 종양 위험도 평가
환자의 위험도는 개인적 병력, 가족력, 환자의 유전자와 관련이 있습니다. 환자가 BRCA1 혹은 BRCA2 유전자 변형을 가지고 있다면 환자는 유방암과 난소암의 고위험군으로 고려될 수 있고 예방적 난소 제거술을 실시할 수 있습니다. 환자는 다음과 같은 위험인자를 가지고 있을 때에도 예방적 난소 제거술의 후보가 될 수 있습니다.

- 폐경 전 난소암 진단의 과거력
- 유방암 유전자 BRCA1, BRCA2의 변형(가족 포함)
- 어머니, 여자 형제와 딸 같은 직계가족이 50세 이전에 유방암이 발병한 경우
- 50세 이전에 난소암 진단을 받은 가족력
- 두명 혹은 더 많은 친척들이 난소암의 가족력을 갖고 있는 경우
- 유방암 병력을 가진 남자 직계가족이 있는 경우

이 요소들 중 한가지 이상이 해당된다면 유전자 상담가와 상담을 고려하는 것이 필요합니다. 유전자 상담가는 예방적 수술에 관한 결정을 돕기 위해 개개인의 위험도를 이해시켜 줄 것이며, 유방 전문의와 부인과 암 전문의와의 상담 또한 필요합니다.


3. 예방적 난소 제거술
1) 수술 방법
예방적 난소 제거술은 복강경 난소 제거술을 이용하여 시행되는 경우가 대부분입니다. 복강경 수술은 의사가 환자의 아랫배에 3개 혹은 4개의 작은 절개를 하고 이곳을 통해 비디오 카메라가 장착된 복강경과 수술기구를 넣어 난소를 제거합니다. 복강경 수술은 개복 수술에 비해 환자의 통증이 적고 수술상처도 작으며 환자의 회복이 빠르기 때문에 당일 또는 수술 다음날 퇴원할 수도 있습니다.

2) 수술의 위험도
복강경 난소제거술은 감염, 장 폐쇄, 내부 장기 손상과 같은 수술로 인한 합병증이 매우 적은 편입니다. 그러나 수술의 가장 합병증은 수술 그 자체로부터 오는 것이 아니고, 폐경 전 여성의 호르몬 부족으로부터 발생합니다.
45세 이전 나이의 폐경을 하지 않은 여성에서 난소를 제거할 경우 조기폐경을 유발합니다. 조기폐경의 경우 다음과 같은 문제들이 발생할 수 있습니다.

- 골다공증
환자가 폐경 전이라면 난소의 제거는 뼈에 있는 에스트로겐의 보호효과를 제거하기 때문에 뼈가 얇아지는 질병인 골다공증의 위험도를 증가시킵니다. 환자는 골다공증의 예방이나 치료를 위하여 칼슘제제 등 약물을 필요로 하게 됩니다.
- 폐경의 불편
조기폐경이 발생하면 안면홍조, 질 건조, 성 생활 문제, 수면장애 등 폐경기 여성이 겪게 되는 다양한 폐경기 증상들을 경험할 가능성이 높습니다. 물론 환자의 난소를 제거한다고 해서 이러한 증상들이 곧바로 일어난다는 것은 아닙니다. 그러나 난소 제거수술을 받은 여성은 정상여성에 비해 폐경증상이 일찍 올 수 있다는 것을 의미하기 때문에 삶의 질 또한 떨어뜨릴 수 있습니다.
- 암
예방적 난소 제거술은 유방암, 혹은 난소암의 위험도를 완벽하게 제거하는 것은 아닙니다. 그리고 원발성 복막의 경우 비록 발생 가능성이 매우 낮기는 하지만 한 암은 나팔관이나 난소가 제거되어도 발생할 수 있습니다.


4. 예방적난소 제거술의 대체방법
예방적 난소 제거술을 고려해야 한다면 이와는 다른 대체 방법도 있음을 알아야 합니다. 예를 들어 고위험 환자는 수술을 하지 않고 정기검진을 통해 암 발생 여부를 주의 깊게 관찰하는 방법을 선택할 수도 있습니다. 이것은 6개월마다 임상적 유방검진을 실시하고 의료진의 결정에 따라 MRI와 같은 유방 영상학 뿐만 아니라, 유방암을 진단하기 위해 매년 유방 초음파를 실시하는 것을 포함합니다. 비록 선별검사의 효과는 불명확하지만 6개월에서 1년마다 초음파검사가 필요할 수도 있고 혈액검사가 필요할 수도 있습니다.
환자가 유방암의 치료제인 타목시펜이나 난소암의 피임약과 같은 암의 예방적 효과를 가지고 있는 약제를 복용하는 것도 가능합니다. 그리고 또 다른 대안적 방법은 환자의 난소에서 에스트로겐의 생성을 중지하거나 감소시키기 위해 에스트로겐을 억제하는 약물을 사용하는 것입니다. 그러나 에스트로겐 억제 약제는 유방암의 위험도를 낮추지만, 난소암의 위험도에는 영향을 미치지 않습니다. 나팔관결찰술 또한 난소암의 위험도를 감소시킬 수 있습니다. 연구자들은 나팔관결찰술이 BRCA변형을 가지고 있는 여성에 있어 20%정도의 위험도를 낮출 수 있다고 말하지만, BRCA 2유전자의 변형을 가진 여성에게는 이점이 없다고 말합니다.


5. 예방적 난소 제거술의 정서적 효과
환자가 유방암과 난소암의 고위험군이라면 예방적 난소제거술은 혹시 암이 발생하지 않을까 하는 걱정을 크게 덜어줄 수 있다는 장점이 있습니다. 그리고 환자가 미래에 아이를 가지지 않을 계획이라면 환자는 임신의 걱정을 덜 수도 있습니다. 하지만 반대로 호르몬 치료에 대한 걱정, 특히 최근에 보고된 건강위험도와 관련하여 걱정을 할 수도 있으며 조기폐경으로 인해 자신의 여성성에 관련한 고민에 빠질 수도 있습니다. 이처럼 예방적 난소 절제술을 결정하는 것은 매우 어려운 일입니다. 그러나 어차피 옳고 그른 결정이란 없으며, 부인과 전문의 및 유방암 전문의와 상의하여 최선의 결정을 내려야 합니다. 무엇이 환자에게 올바른 것인지 판단하는 것은 개개인의 암 위험도와 환자가 암 예방 효과를 얼마나 강력히 원하는가에 따라 결정 되어야 합니다.


 
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